اثربخشی کربوکسی تراپی در درمان سلولیت

اثربخشی کربوکسی تراپی در درمان سلولیت زنان سالم: مطالعه مقدماتی

چکیده

مقدمه

سلولیت به تغییرات موج مانند و ظاهر نامنظم پوست اشاره دارد که بعد از دوران بلوغ در 80 تا 90 درصد زنان دیده می شود. درمان های متعددی مانند رژیم غذایی متعادل، فعالیت جسمانی، ماساژ، محصولات موضعی، فرکانس رادیویی، فراصوت درمانی و دیودهای نوری برای درمان این مشکل پیشنهاد شده است. دی اکسید کربن تراپی موسوم به کربوکسی تراپی به مصرف کربن دی اکسید با اهداف درمانی اشاره دارد. این تکنیک برای اولین بار در سال 1932 در فرانسه ابداع شده است و در ابتدا به صورت جلدی (از راه پوست) با آب داغ مملو از کربن و یا آب اشباع شده با کربن دی اکسید که مستقیما بر روی پوست بیمار قرار می گرفت اجرا می شد. این تکنیم برای درمان آرتروز و زخم ها استفاده میشد. نتایج چنان امیدوار کننده بود که باعث شد درمان های جدیدی ابداع شود. بعد از پیدایش فناوری های جدید، کاربرد این دیگر به صورت موضعی نبود و کربن دی اکسید به صورت مستقیم به بافت های زیرجلدی تزریق می شد که نتایج سریع تر و بهتری به دنبال داشت. مطالعات دیگر کارآیی کربوکسی تراپی را برای درمان چربی های موضعی نشان داده اند؛ این مطالعات گویای کاهش قابل توجه در کاهش دور شکم، ران و یا زانو هستند و همچنین به صورت بافت شناسی تاثیر نشت گاز را نشان داده اند که دارای تاثیر تجزیه کننده چربی است. در یک مطالعه، فرریا و همکاران نشان داده اند که تزریق درون پوستی کربن دی اکسید منجر به تغییر ساختار و بازسازی کلاژن می شود؛ در یک مطالعه دیگر آبرامو و همکاران نشان دادند که بعد از تزریق کنترل شده کربن دی اکسید، نشانه ای مبنی بر اتساع عروق و مویرگ ها مشاهده می شود که به تبع آن جریان خون محیطی افزایش یافته و دمای پوست در محل تزریق افزایش می یابد (به طور میانگین 3.48 درجه). سلولیت عمدتا در ناحیه سرین و ران ها مشاهده می شود؛ سبب شناسی آن چندعاملی بوده و بافت های پیچیده ای را درگیر می کند و درمان و ارزیابی آن مستلزم استفاده از روش های جدید است. طبق مطالعات پیشین، لیپولیز یا تجزیه چربی با کربوکسی تراپی در اثر افزایش دما و افرایش جریان خون موضعی رخ می دهد. با این حال مطالعات بالینی بیشتری با تکنیک های تحلیلی عالی برای اولویت بندی تاثیرات بر سلولیت مورد نیاز است.

هدف اصلی مطالعه خاضر بررسی کارآیی تزریق کنترل شده کربن دی اکسید در درمان سلولیت  در دو طرف کفل و پشت ران ها می باشد.

مواد و روش ها

این مطالعه با حضور 12 نفر آغاز و با 10 نفر به پایان رسید که میانگین سنی افراد 6.1±29 و شاخص توده بدنی (BMI) انها برابر باkg/m2  3.3±25.5 است. معیارهای ورود شامل زنان سالم، 35-20 سال، BMI<29.9 kg/m2، با دوره ماهانه عادی و منظم و وجود سلولیت در هر دو طرف کفل و پشت ران ها بود که بر اساس طبقه بندی سلولیت حاضر به صورت شدت 2 و شدت 3 دسته بندی می شود.

این مطالعه توسط کمیته اخلاقی پژوهش تایید شد: União das Instituições de Serviço, Ensino e Pesquisa – UNISEPE (CAAE: 02242112.9.0000.5490 و کلیه آزمودنی ها فرم رضایت نامه را امضا نمودند. درمان در آزمایشگاه بالینی مرکز آموزش و پرورش پیشرفته CEFAI (آمپارو، SP، برزیل) انجام شد. شرایط خروج داوطلبان عبارتنداز: درمان زیبایی، اجرای سایر روش های درمانی برای ناحیه سرین و ران ها به مدت بیش از 6 ماه و قبل از اغاز مطالعه حاضر؛ بارداری و یا زایمان اخیر (کمتر از 6 ماه)؛ ابتلا به بیماری های قلبی عروقی، اختلالات متابولیسم، مشکلات تنفس، سرکوب سیستم ایمنی، نارسایی کبد و کلیه و مشکلات پوستی در ناحیه مورد نظر برای درمان و یا ابتلا به دیابت شیرین. در روند سنجش وزن و قد، افراد با لباس زیر و بدون کفش بودند.

از قدسنج مکانیکی کلاسیک استفاده شد (مدل 110 CH؛ ولمی، برزیل). شاخص توده بدنی با استفاده از فرمول توده بدنی= وزن به کیلوگرم تقسیم بر محذور قد به متر (kg/m2) برآورد شد. درصد چربی بدن هر داوطلب با استفاده از بیودینامیک اندازه گیری شد (مدل 310 E, TBW, SP، برزیل).

کلیه داوطلبان دستورالعمل های لازم در مورد مراحل درمان و روش اجرا دریافت نمودند. پروتکل درمانی شامل هشت جلسه با فاصله 7 روز بود. ارزیابی ها قبل از اغاز درمان (خط پایه) و هفت روز بعد از اخرین جلسه درمانی انجام شد. زمان بین ارزیابی خط پایه و پس از درمان حدود 2.5 ماه بود. بعد از تحلیل ناحیه مورد نظر، ده نقطه برای تزریق CO2 انتخاب شد (چهار نقطه در باسن و شش نقطه در پشت ران) (شکل 1 الف). ناحیه تحت درمان به دقت بررسی شده و در خلال کلیه جلسات مورد نظارت مستمر قرار داشت. با استفاده از خودکار نقاط مربوطه جهت تزریق گاز کربن دی اکسید علامت گذاری شدند، این نقاط 12 سانتیمتر از هم فاصله داشتند. در هر نقطه مورد نظر 80 میلی لیتر گاز با سرعت جریان 80 میلی لیتر.دقیقه تزریق شد. سوزن با زوایه 45 درجه قرار گرفته (زاویه پایینی) و سوراخ زیرجلدی با عمق حدود 10 میلیمتر ایجاد شد (شکل 1ب).

شکل 1- الف- نقاط مربوط به تزریق کربن دی اکسید؛ ب- موقعیت و زاویه قرارگیری سوزن برای تزریق، به عمق حدودی 10 میلیمتر (30 G*1/2 اینچ اندازه سوزن)

بعد از تزریق گاز، پوست ناحیه درمان معاینه شد. تجهیزات مورد استفاده در این مطالعه شامل کربوکسی تراپی  Indústria Brasileira de Equipamentos Médicos EIRELI CARBOMESO MCURE و کربن دی اکسید پزشکی مربوط به شرکت صنعتی White Martins Gases (سائو پائولو، برزیل) بود. درجات سلولیت با بررسی بالینی پوست بیمار و تصاویر دیجیتالی استاندارد که با دوربین دیجیتالی در خط پایه و 7 روز بعد از درمان گرفته شده بودند تعیین شد (دوربین کانون EOS Rebel T3i، Canon US Inc., Melville, NY, USA). تصویر کلیه بیماران در سه وضعیت تهیه شد: نمای پشتی، نمای راست و نمای چپ. در این تصاویر از فاصله 1 متری بر ناحیه باسن فوکوس (تمرکز) شده بود و عضلات محل تصویربرداری شده آرام و بدون انقباض بود. هفت روز بعد از آخرین تزریق کربن دی اکسید، تصویر جدیدی اخذ شد. سپس این تصاویر همراه با معیار بررسی شدت سلولیت در اختیار یک ارزیاب مستقل قرار گرفت. مرحله شدت سلولیت بر اساس عرف و هنجار تعیین شد. نورنبرگ و مولر بر اساس وضعیت بالینی مراحل و درجات یا نمرات متفاوتی را برای شدت سلولیت پیشنهاد کرده است که از 0 (صفر) تا 3 (سه) متغیر است: 0=عدم تغییر در سطح پوست (بدون تغییرات مشهود)، 1= پوست ناحیه مورد نظر در شرایطی که بیمار ایستاده یا دراز کشیده است صاف است اما در حین انقباض عضله و یا فشار پوست تغییراتی در سطح پوست ایجاد می شود، (تغییر مشهود در عین انقباض یا فشار پوست)؛ 2= در حالت ایستاده دانه های پرتقالی بر روی پوست نمایان می شوند؛ بدون دستکاری پوست، فشار پوست یا انقباض آن (بدون هیچ دخالتی کاملا مشهود است)؛ 3= تغییرات درجه یا مرحله 2 همراه با گره ها یا برآمدگی مشاهده می شود (تغییرات مشهود همراه با گره). برای کاهش سوگیری، تصاویر به صورت یک سر کور ارزیابی شدند، بدین معنی که ارزیابان این تصاویر را بدون اطلاعات معرف بیمار قبل یا بعد از درمان دریافت نمودند. کلیه داوطلبانی که در این مطالعه شرکت داشتند، قبل و بعد از درمان تحت تشخیص با فراصوت قرار گرفتند. داوطلبان با استفاده از مبدل خطی تحت تشخیص فراصوت (فرکانس 18-6 مگاهرتز) (MyLab 25 Gold, Esaote Italy) قرار گرفتند و برای ساخت تصاویر پانوراما از نرم افزار VPan (Esaote, Italy) استفاده شد. کلیه تصاویر پانوراما در وضعیت ایستاده گرفته شدند. پروب یا کاوشگر با سرعت آهسته و منظم در جهت دور از مرکز/نزدیک به مرکز در ناحیه مورد نظر حرکت داده شد. تصاویر پانوراما  به صورت کیفی با توجه به ناحیه هایپراکو تحلیل شدند. اکوهای روشن نشان دهنده ساختارهای شدیدا بازتابی هستند (سفید: درم و دیواره فیبروزی) و مناطق هیپواکو نشان دهنده بازتاب یا اکوی پراکنده یا انتقال بینابین هستند (خاکستری: بافت چربی و عضله اسکلتی).

از آزمون تی تست دانش آموز برای تحلیل آماری استفاده شد و سطح آلفای 5 درصد (P<0.05) معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج

داوطلبان از 1تا 10 شماره گذاری شدند و ارزیابی ها در خط پایه و هفت روز بعد از آخرین جلسخ درمانی انجام شد. جدول شماره 1 نشان دهنده مقادیر ابعاد انسانی قبل و بعد از تزریق کربن دی اکسید است. در مقیاس های انتروپومتریک وزن (p=0.10)، BMI (p=0.20) و درصد چربی بدن (p=0.73) در خط پایه و بعد از درمان هیچ تفاوت معنی داری مشاهده شد.

جدول شماره 1- میانگین و انحراف استاندارد میانگین جمعیت بیماران (سن، وزن بدن، شاخص توده بدنی و درصد چربی بدن) در خط پایه و بعد از درمان (هفت روز بعد از آخرین جلسه کربوکسی تراپی).

شکل شماره 2 نشان دهنده کاهش معنی دار آماری (p=0.0025) در سلولیت است؛ این تصویر در اختیار سه ارزیاب مستقل قرار گرفته است، ارزیابی ها بر اساس طبقه بندی رایج سلولیت به صورت یک سر کور انجام شده است.

شکل 2

ارزیابی درجه سلولیت بر اساس مقیاس طبقه بندی سلولیت، خط پایه (قبل) و 7 روز بعد از آخرین جلسه کربوکسی تراپی. نکته: **p=0.0025

شکل 3 نشان دهنده تصاویر مقایسه ای سلولیت در خط پایه و هفت روز بعد از اخرین جلسه کربوکسی تراپی است.

شکل 3

تصاویر مقایسه ای سلولیت. نکته: (A,C) نمای پشت باسن و ران راست در خط پایه؛ (B,D) نمای پشت ران راست هفت روز بعد از آخرین جلسه کربوکسی تراپی (E,G) نمای سمت راست در خط پایه، ….

در تصویر پانوراما، تحلیل با استفاده از تشخیص فراصوت انجام شد؛ کاهش بافت چربی بین پوست و عضله ناحیه تحت درمان بررسی شد (شکل 4 و 5). تحلیل توصیفی نشان دهنده بهبود مورفولوژیکی در بافت های زیرجلدی، دیواره فیبروزی و سلولیت ناحیه درم است. بهبود مورفولوژیک در رابطه با بافت زیرجلدی، دیواره فیبروزی و ناحیه درم سلولیت به خوبی قابل مشاهده است.

شکل 4

مقایسه تصاویر پانوراما در ناحیه باسن

شکل 5- مقایسه تصاویر پانوراما ناحیه پشت ران

بحث

سلولیت اختلالی است چند عاملی که شیوع بالایی در زنان جوان دارد و علیرغم اینکه هیچ خطر یا تهدیدی برای زندگی فرد ندارد موجب نارضایتی بوده و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی دارد. پاتوفیزیولوژی سلولیت به عنوان یک بیماری ناخوشایند از نظر زیبایی برای زنان و بعد از دوران نوجوانی شناخته می شود. سلولیت مشکلی است پیچیده که شامل تغییر در گردش خون در مویرگ ها، سیستم های لنفاوری، ماتریس برون سلولی و آدیپوسیت ها می باشد. این اختلال نواحی معینی از بدن را تحت تاثیر قرار می دهد که البته بیشتر در ناحیه ران و باسن مشاهده می شود. مطالعات بیش فعالی فیبروبلاست ها در اثر استروژن را در پاتوفیزیولوژی این اختلال دخیل دانسته اند؛ چرا که این امر منجر به افزایش سنتز گلیکوز آمینوگلیکان ها و کلاژن می شود و نتیجه آن افزایش فشار اسمزی درون شبکه ای (بینابینی) و احتباس آب است. کاهش فشر اسمزی در مویرگ ها نسبت به فشار اسمزی بینابینی باعث ایجاد تورم و کاهش تخلیه و کاهش پلیمریزاسیون و تشکیل ندول های کوچک و کلاژن فیبروکلروزی می شود. نشانه ها شامل چاقی همراه با تورم و باد کردگی، سلولیت اولیه و یا تغییر در نرمی پوست که بر اساس شدت بالینی سنجیده می شود. بافت های چربی را به صورت آناتومیکی می توان با لایه ای از بافت فیبروزی به نام فاسیای کامپر به دو لایه تقسیم کرد. لایه هاله ای دارای دیواره فیبروزی است که دارای معماری عمودی و قائم است که به وسلیه آدیپوسیت کروی به پوست متصل می شود؛ در زیر آن، لایه کوچک تر دیواره دارای محور افقی تر بوده و تکه های چربی صاف و هموار شده اند. آدیپوسیت ها نوعی سلول تخصصی برای ذخیره سازی چربی هستند. در سال 2004، برای اولین بار معلوم شد که تزریق گاز دی اکسید کربن به پوست به عنوان روش جایگزین لیپوساکشن تاثیر بسزایی بر درمان چاقی موضعی و یا ناهنجاری های پوستی دارد. از آن زمان تا کنون از این روش به طور فزاینده برای درمان انواع مختلف اختلال در سوخت و ساز چربی و همچنین زیبایی استفاده می شود. در این حوزه مهمترین موارد کاربرد مقابله با سلولیت در چربی های موضعی و حالت موج دار پوست می باشد. سایر مطالعات نشان داده اند که مصرف کنترل شده کربن دی اکسید در بافت های زیرجلدی منجر به افزایش کربن دی اکسید خون و کاهش Ph موضعی می شود که از طریق آرام سازی عضلات صاف سرخرگ ها در محل مورد نظر واکنش اتساع عروق بیشتری رخ می دهد. ویژگی های بافت شناسی در فرآیند ترمیم نشان دهنده تکثیر عروق خونی کوچک و فیبروبلاست ها می باشد. کشش بافت در حین تزریق باعث التهاب زیربالینی می شود که آن نیز منجر به ترمیم و احیای بافت می شود که نتیحجه نهایی فعالیت ماکروفاژ ها، فیبروبلاست ها و سلول های اندوتلیال است؛ این موارد باعث تحریک ساخت عروق خونی جدید و بازسازی بستر بین سلولی می شود. در میان بیماری هایی که به کربوکسی تراپی نیاز دارند می توان به بیماری سرخرگ پیرامونی و میکروآنژیوپاتی، پسوریازیس یا صدفک، واریس و زخم های دیابتی اشاره کرد. این تکنیک به صورت مکرر برای درمان تغییرات زیبایی مانند چربی موضعی، سلولیت، جوانسازی پوست صورت، آلوپسی یا ریزش مو، حلقه های سیاه و خطوط چهره استفاده می شود. در مطالعه آبرامو و همکاران، بعد از تزریق دی اکسید کربن، دمای پوست به طور متوسط 3.48 درجه سانتیگراد افزایش یافت. افزون بر این، نمونه گیری از پوست قبل و بعد از درمان به روش بافت شناسی مورد معاینه قرار گرفت و پژوهشگران به این نتیجه رسیدند که بعد از درمان قطر عروق 3.24 بار افزایش یافته است. براندی و همکاران اثربخشی کربوکسی تراپی برای درمان چربی موضعی را از طریق کاهش مشهود در دور شکم، ران و زانو اثبات کرده و به صورت بافت شناسی تاثیر تزریق گاز دی اکسید کربن بر بافت های چربی زیرجلدی و تاثیرات لیپولیزی احتمالی آنها (تجزیه چربی) را نشان داده اند. در یک مطالعه هنجاریابی شده، 15 داوطلب در ناحیه دیواره جلویی شکم به مدت 3 هفته متوالی تحت کربوکسی تراپی قرار گرفتند. جلسات به صورت دو جلسه در هفته با فاصله 3-2 روز بین هر جلسه برگزار شدند و در هر 100 سانتیمتر مربع از سطح تحت درمان، 250 میلی لیتر گاز کربن دی اکسید استفاده شد. قبل و بعد از درمان از پوست نمونه گیری شد و با استفاده از سیتومتر (یاخته شمار) مورد تحلیل قرار گرفت؛ نتیجه این بررسی نشان دهنده کاهش معنی دار در تعداد و تغییر در مورفولوژی آدیپوسیت ها در ناحیه تحت درمان است.

هدف اصلی مطالعه حاضر بررسی کارایی کربوکسی تراپی برای درمان سلولیت است. در فرایند درمان طبق جدول 2 هیچ تغییر معنی داری در وزن بدن  یا شاخص توده بدن مشاهده نشد. تصاویری که به صورت استاندارد تهیه شده‌اند به صورت یک سر کور توسط سه ارزیاب مستقل مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. بررسی بصری تصاویر از ناحیه‌ای که به روش کربوکسی تراپی تحت درمان قرار گرفته است نشان دهنده تغییرات معنی دار آماری (P=0.0025) در بهبود درجه شدت است (شکل 2). در کلیه داوطلبان بعد از جلسات کربوکسی تراپی بهبود قابل توجهی در وضعیت پوست مشاهده شد که نشان دهنده کاهش فشارهای کششی بر پوست و توزیع مجدد نیروهای عمودی (نیروهای برداری) بر دیواره است (شکل 3). در رابطه با ایمنی کربوکسی تراپی، مطالعات مختلفی نشان داده‌اند که استفاده از دی‌اکسیدکربن طبق گزارش آنژیوگرافی از نظر ایمنی مورد تأیید است و منجر به تشکیل لخته نمی شود، بنابراین می‌توان از دی‌اکسیدکربن به صورت تزریق درون وریدی بیش از 100 میلی لیتر و جریان پیوسته بین 20 و 30 میلی لیتر/ثانیه بدون واکنش نامطلوب استفاده نمود. در مطالعه حاضر 80 جلسه کربوکسی تراپی اجرا شد و در هیچ‌کدام از داوطلبان هیچ نشانه‌ای مبنی بر عارضه جانبی مشاهده نشد، تنها موارد گزارش شده شامل احساس ناراحتی موقتی و خفیف اما قابل تحمل در حین درمان بود. یکی از داوطلبان دارای تعداد کبودی کوچک بود که فوراً برطرف شد . تمامی اینها گویای آن هستند که کربوکسی تراپی تکنیکی بسیار ایمن است. درمان برای کلیه بیماران قابل تحمل بود.

از تکنیک‌های ارزیابی غیرتهاجمی برای ارزیابی سلولی و نتایج پس از درمان استفاده شد که از جملة آنان می‌توان به تصویر برداری با رزونانس مغناطیسی و تشخیص با فراصوت اشاره کرد. پژوهشگران با استفاده از میکرو تصاویر MRI آناتومی بافت‌های زیر جلدی را به تغییرات موضعی سلولیت با درجات شدت مختلف نسبت می‌دهند؛ همچنین پژوهشگران دیگری از روش MRI برای مطالعه سلولی و درمان آن با تخلیه لنفاوی استفاده کردند. با این حال نرم‌افزارهای پیشرفته ای که امکان استفاده از تصاویر پانوراما را جهت تشخیص فراصوت فراهم می اورند چندان گران و هزینه بر نیست. دل پینو و همکاران از این روش برای مشاهده نتایج درمان سلولیت با فرکانس رادیویی غیر سایشی استفاده کرده‌اند. در این مطالعه تصاویر پانوراما که با استفاده از فراصوت تشخیصی تهیه شده بودند برای ارزیابی نتایج درمان سلولیت با کربوکسی تراپی مورد استفاده قرار گرفتند. این تصاویر امکان علامت‌گذاری مناطق آناتومیکی بزرگ و دسترسی به ساختارهای زیر پوستی مخصوصاً دیواره فیبروزی را فراهم نمودند. کلیه تصاویر گردآوری و ارزیابی شدند و تفاوت مشهود بین آنها در اشکال چهار و پنج به خوبی قابل مشاهده است. تحلیل بعد ساختاری سلولیت امکان مشاهده بهبود معنی دار در سازمان خطوط فیبروزی را که توسط مناطق هایپراکویی (مناطق سفید دیواره فیبروزی) قابل مشاهده است فراهم می نماید که می توان آنها را با تصاویر قبل از درمان مقایسه کرد، در این تصاویر مناطق کم اکو در بافت آدیپوز مشاهده می شود. این نتایج موید یافته های لی در مورد پیامدهای بالینی 4 ساله (2008-2004) در 110 بیمار است که برای درمان چاقی موضعی و سلولیت تحت کربوکسی تراپی قرار گرفته اند؛ علیرغم محدودیت های روش شناختی مطالعه حاضر، پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که کربوکسی تراپی تکنیکی موثر برای درمان چاقی موضعی و سلولیت است. در این مطالعه میزان کاهش سلولیت و شکل دهی دوباره به دیواره در اثر تاثیر کربن دی اکسید بر گردش خون مویرگی و توزیع در داخل بافت ها و مخصوصا بافت های زیرجلدی امکانپذیر شده است. مطالعات نشان می دهند مصرف موضعی کربن دی اکسید می تواند منجر به بهبود گردش خون پیرامونی، افزایش پرفیوژن بافتی و فشار نسبی اکسیژن در اثر اتساع عروق شود که نتیحه آن رگ زایی جدید است. در این مطالعه، بعد از درمان کربوکسی تراپی، کاهش معنی داری (p=0.0025) در سلولیت مشاهده شد- از سلولیت درجه 3 به درجه 2- و این بهبود  با بهبود در سازمان خطوط فیبروزی و انهدان خطوط بافت های چربی در مناطق تحت درمان همبسته است که این امر با استفاده از تصاویر پانورامای فراصوت قابل مشاهده است. یکی دیگر از عواملی که در کارآیی و اثربخشی کربوکسی تراپی بر درمان سلولیت دخیل است، کاهش تراکم و شکل آدیپوسیت ها در ناحیه تحت درمان است که این امر در مطالعه کاستا و همکاران نشان داده شده است؛ زیرا تجمع چربی موضعی منجر به افزایش فشار در بافت های موضعی می شود که در نهایت آدیپوسیت ها گسسته شده و رشته های فیبروزی کشیده می شود که در نتیجه وضعیت پوست پرتقالی در پوست ظاهر می شود که این حالت مهمترین مشخصه بیماری سلولیت است.