سرطان پوست: علل و درمان

پوست، به‌عنوان بزرگ‌ترین اندام بدن، نقش حیاتی در حفاظت از بدن در برابر عوامل محیطی ایفا می‌کند. با این حال، همین نقش محافظتی، آن را در معرض آسیب‌های متعددی قرار می‌دهد که می‌توانند منجر به سرطان پوست شوند—شایع‌ترین نوع سرطان در جهان. سرطان پوست زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های پوستی به‌صورت غیرطبیعی و کنترل‌نشده رشد کنند، اغلب به دلیل آسیب DNA ناشی از اشعه ماوراءبنفش (UV) یا سایر عوامل محیطی. اما چه عواملی این سرطان را ایجاد می‌کنند؟ چه کسانی بیشتر در معرض خطر هستند؟ و چگونه می‌توان آن را درمان یا از آن پیشگیری کرد؟ در این مقاله، با نگاهی علمی و آکادمیک، به بررسی جامع سرطان پوست می‌پردازیم: از پاتولوژی و شیمی آن گرفته تا انواع، علل، عوامل خطر، اپیدمیولوژی، تفاوت‌ها بین مردان و زنان، و روش‌های درمانی. هدف ما ارائه دیدگاهی کامل و مبتنی بر شواهد است که هم برای متخصصان و هم برای خوانندگان عمومی قابل درک باشد.

1. آناتومی پوست و نقش آن در سرطان

پوست از سه لایه اصلی تشکیل شده است که هر یک می‌توانند منشأ انواع مختلفی از سرطان پوست باشند:

• اپیدرم: لایه بیرونی، شامل کراتینوسیت‌ها (سلول‌های اصلی تولیدکننده کراتین)، ملانوسیت‌ها (تولیدکننده رنگدانه ملانین) و سلول‌های لانگرهانس (درگیر در ایمنی). ضخامت اپیدرم 0.05 تا 1.5 میلی‌متر است و محل اصلی سرطان‌های پوستی مانند کارسینوم سلول بازال (BCC)، کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) و ملانوما است.
• درم: لایه میانی، حاوی کلاژن، الاستین، عروق خونی، اعصاب و غدد. ضخامت درم 1 تا 2 میلی‌متر است و می‌تواند محل متاستاز سرطان‌های پوستی باشد.
• هیپودرم: لایه زیرین، متشکل از چربی و بافت همبند، که به‌عنوان عایق و محافظ عمل می‌کند.

سرطان پوست معمولاً از اپیدرم شروع می‌شود، زیرا این لایه مستقیماً در معرض عوامل محیطی مانند اشعه UV قرار دارد. با این حال، در موارد پیشرفته، سرطان می‌تواند به درم و حتی لایه‌های عمیق‌تر نفوذ کند.

2. پاتولوژی و شیمی سرطان پوست

سرطان پوست نتیجه جهش‌های ژنتیکی در سلول‌های پوستی است که منجر به رشد غیرقابل کنترل آن‌ها می‌شود. مکانیسم‌های اصلی پاتولوژی و شیمی این سرطان‌ها عبارتند از:

• آسیب DNA: اشعه UV (UVA و UVB) باعث ایجاد دیمرهای پیرومیدین (مانند دیمرهای سیکلوبوتان) در DNA می‌شود که اگر ترمیم نشود، می‌تواند منجر به جهش‌هایی در ژن‌های کلیدی مانند TP53 (در SCC و BCC) یا BRAF (در ملانوما) شود.
• فعال شدن مسیرهای آنکوژنیک: در ملانوما، جهش در ژن BRAF (مانند BRAF V600E) مسیر MAPK را فعال می‌کند، که باعث رشد غیرقابل کنترل سلول‌ها می‌شود. در BCC، جهش در مسیر Hedgehog (ژن PTCH1) نقش کلیدی دارد.
• التهاب مزمن: التهاب مزمن ناشی از آفتاب‌سوختگی یا بیماری‌هایی مانند زخم‌های مزمن می‌تواند محیطی را ایجاد کند که رشد سلول‌های سرطانی را تسهیل کند.
• اختلال در آپوپتوز: سلول‌های سرطانی توانایی خود را برای مرگ برنامه‌ریزی‌شده (آپوپتوز) از دست می‌دهند، که به آن‌ها اجازه می‌دهد به رشد خود ادامه دهند.

شیمی تومور:

• ملانوما: تولید بیش از حد ملانین (رنگدانه) توسط ملانوسیت‌های سرطانی.
• SCC و BCC: افزایش تولید کراتین توسط کراتینوسیت‌های سرطانی، که منجر به تشکیل توده‌های پوستی می‌شود.

3. انواع سرطان پوست

سرطان پوست به سه دسته اصلی تقسیم می‌شود که هر کدام ویژگی‌ها، پاتولوژی و پیش‌آگهی متفاوتی دارند:

3.1. کارسینوم سلول بازال (BCC)

• شیوع: شایع‌ترین نوع سرطان پوست (حدود 80% موارد).
• پاتولوژی: منشأ از کراتینوسیت‌های لایه بازال اپیدرم. اغلب به دلیل جهش در مسیر Hedgehog (ژن PTCH1 یا SMO).
• ظاهر بالینی: توده مرواریدی با حاشیه مشخص، گاهی با زخم مرکزی. معمولاً در نواحی در معرض آفتاب (صورت، گوش‌ها، گردن) دیده می‌شود.
• رفتار بیولوژیک: رشد آهسته، به‌ندرت متاستاز می‌دهد (کمتر از 0.5%)، اما می‌تواند به بافت‌های اطراف نفوذ کند.
• درمان: جراحی (برداشتن یا محس)، کرایوتراپی، درمان فوتودینامیک (PDT).

3.2. کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC)

• شیوع: دومین نوع شایع (حدود 16% موارد).
• پاتولوژی: منشأ از کراتینوسیت‌های لایه‌های بالاتر اپیدرم. اغلب با جهش در ژن TP53 مرتبط است.
• ظاهر بالینی: پلاک قرمز و پوسته‌دار، گاهی زخمی یا خونریزی‌دهنده. در نواحی در معرض آفتاب (لب‌ها، گوش‌ها، دست‌ها) شایع است.
• رفتار بیولوژیک: تهاجمی‌تر از BCC، احتمال متاستاز 2-5%، به‌ویژه در SCC‌های لب یا گوش.
• درمان: جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی موضعی (5-فلوئورواوراسیل).

3.3. ملانوما

• شیوع: نادرتر (حدود 4% موارد)، اما خطرناک‌ترین.
• پاتولوژی: منشأ از ملانوسیت‌ها. اغلب با جهش در ژن BRAF یا NRAS مرتبط است.
• ظاهر بالینی: خال نامتقارن با حاشیه نامنظم، رنگ‌های متنوع (سیاه، قهوه‌ای، قرمز) و قطر بیش از 6 میلی‌متر (قانون ABCDE: Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolving).
• رفتار بیولوژیک: بسیار تهاجمی، احتمال متاستاز بالا (به ریه، کبد، مغز).
• درمان: جراحی، ایمونوتراپی (پمبرولیزوماب)، درمان هدفمند (BRAF inhibitors مانند ومورافنیب).

جدول مقایسه انواع سرطان پوست

4. علل و عوامل خطر

سرطان پوست نتیجه تعامل عوامل محیطی و ژنتیکی است. عوامل اصلی عبارتند از:

• اشعه UV: مهم‌ترین عامل خطر. UVB (طول موج 280-315 نانومتر) مستقیماً DNA را تخریب می‌کند، در حالی که UVA (315-400 نانومتر) باعث استرس اکسیداتیو می‌شود.
• پوست روشن: افرادی با پوست روشن (فیتزپاتریک نوع I و II) ملانین کمتری دارند و بیشتر در معرض آسیب UV هستند.
• سابقه آفتاب‌سوختگی: آفتاب‌سوختگی‌های مکرر، به‌ویژه در کودکی، خطر را افزایش می‌دهد.
• سن بالا: خطر با افزایش سن بیشتر می‌شود، زیرا آسیب‌های DNA تجمیع می‌شوند.
• سابقه خانوادگی: وجود سابقه خانوادگی ملانوما خطر را 2-3 برابر می‌کند.
• نقص ایمنی: بیماران مبتلا به HIV، دریافت‌کنندگان پیوند یا افرادی که داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مصرف می‌کنند، در معرض خطر بیشتری هستند.
• مواد شیمیایی: تماس با آرسنیک، هیدروکربن‌های پلی‌آروماتیک (PAHs) و برخی سموم صنعتی خطر SCC را افزایش می‌دهد.
• بیماری‌های زمینه‌ای: بیماری‌هایی مانند زخم‌های مزمن یا کراتوز آکتینیک می‌توانند پیش‌زمینه SCC باشند.

5. اپیدمیولوژی

سرطان پوست شایع‌ترین سرطان در جهان است و میزان بروز آن در دهه‌های اخیر افزایش یافته است:

• جهان: سالانه بیش از 5 میلیون مورد جدید تشخیص داده می‌شود (منبع: WHO). BCC و SCC حدود 95% موارد را تشکیل می‌دهند.
• ایالات متحده: طبق American Cancer Society، در سال 2025، حدود 1.5 میلیون مورد BCC و SCC و 100,000 مورد ملانوما تشخیص داده خواهد شد.
• ایران: داده‌های دقیق محدود است، اما مطالعات نشان می‌دهند BCC شایع‌ترین نوع است (حدود 70% موارد)، و ملانوما نادرتر است (کمتر از 5%).
• سن: BCC و SCC معمولاً در افراد بالای 50 سال شایع‌تر است، در حالی که ملانوما می‌تواند در سنین پایین‌تر (30-40 سال) رخ دهد.
• جنسیت:
  • مردان: میزان بروز BCC و SCC در مردان بالاتر است (نسبت 2:1)، به دلیل قرار گرفتن بیشتر در معرض آفتاب (شغل‌های outdoor).
  • زنان: ملانوما در زنان جوان‌تر (زیر 40 سال) شایع‌تر است، احتمالاً به دلیل استفاده از تخت‌های برنزه‌کننده.

6. تفاوت‌های جنسیتی

• مردان: بیشتر در معرض BCC و SCC هستند، زیرا اغلب در مشاغل outdoor کار می‌کنند و کمتر از ضدآفتاب استفاده می‌کنند. محل شایع در مردان: صورت، گوش‌ها، گردن.
• زنان: ملانوما در زنان جوان‌تر شایع‌تر است، به‌ویژه در پاها (به دلیل قرار گرفتن در معرض آفتاب). زنان بیشتر از تخت‌های برنزه‌کننده استفاده می‌کنند، که خطر ملانوما را افزایش می‌دهد.
• پیش‌آگهی: زنان معمولاً پیش‌آگهی بهتری دارند، زیرا زودتر به پزشک مراجعه می‌کنند و ضایعات را در مراحل اولیه تشخیص می‌دهند.

7. روش‌های تشخیصی

تشخیص زودهنگام سرطان پوست برای بهبود پیش‌آگهی حیاتی است:

• معاینه بالینی: بررسی ضایعات پوستی با استفاده از قانون ABCDE برای ملانوما.
• بیوپسی: نمونه‌برداری از ضایعه مشکوک و بررسی میکروسکوپی آن برای تأیید تشخیص.
• تصویربرداری: در موارد پیشرفته (مانند ملانوما با متاستاز)، از CT، MRI یا PET اسکن برای ارزیابی گسترش سرطان استفاده می‌شود.
• درماتوسکوپی: استفاده از دستگاه درماتوسکوپ برای بررسی دقیق‌تر ضایعات پوستی.

8. روش‌های درمانی

درمان سرطان پوست به نوع، مرحله و محل ضایعه بستگی دارد:

8.1. جراحی

• برداشتن ساده: برای BCC و SCC کوچک، ضایعه با حاشیه سالم برداشته می‌شود.
• جراحی محس (Mohs Micrographic Surgery): روش استاندارد برای BCC و SCC در نواحی حساس (مانند صورت). لایه‌های نازک به‌صورت مرحله‌ای برداشته شده و زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند تا از حذف کامل سرطان اطمینان حاصل شود.
• بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان: در ملانوما، برای بررسی گسترش به غدد لنفاوی.

8.2. پرتودرمانی

• برای BCC و SCC در بیمارانی که نمی‌توانند جراحی کنند (مانند سالمندان). پرتوهای پرانرژی سلول‌های سرطانی را تخریب می‌کنند.

8.3. درمان‌های موضعی

• 5-فلوئورواوراسیل (5-FU): کرم موضعی برای BCC سطحی و کراتوز آکتینیک.
• ایمی‌کوئیمود: برای BCC سطحی، با تحریک پاسخ ایمنی.

8.4. ایمونوتراپی

• مهارکننده‌های PD-1/PD-L1: داروهایی مانند پمبرولیزوماب و نیوولوماب برای ملانومای پیشرفته. این داروها سیستم ایمنی را برای حمله به سلول‌های سرطانی فعال می‌کنند.
• اینترفرون آلفا: برای ملانومای پرخطر پس از جراحی.

8.5. درمان هدفمند

• مهارکننده‌های BRAF: ومورافنیب و دابرافنیب برای ملانومای دارای جهش BRAF.
• مهارکننده‌های MEK: ترامتینیب، اغلب در ترکیب با مهارکننده‌های BRAF.

8.6. شیمی‌درمانی

• برای ملانومای متاستاتیک پیشرفته، از داروهایی مانند داکاربازین استفاده می‌شود، اگرچه اثربخشی آن محدود است.

9. پیشگیری

پیشگیری از سرطان پوست با کاهش عوامل خطر ممکن است:

• استفاده از ضدآفتاب: SPF 30 یا بالاتر، با محافظت در برابر UVA و UVB، هر 2 ساعت تجدید شود.
• پوشیدن لباس محافظ: کلاه لبه‌دار، عینک آفتابی و لباس‌های پوشیده.
• اجتناب از آفتاب شدید: پرهیز از آفتاب بین ساعات 10 صبح تا 4 بعدازظهر.
• عدم استفاده از تخت‌های برنزه‌کننده: این دستگاه‌ها خطر ملانوما را تا 75% افزایش می‌دهند.
• چکاپ منظم: معاینه سالانه پوست توسط متخصص پوست، به‌ویژه برای افراد پرخطر.

10. نتیجه‌گیری

سرطان پوست، به‌عنوان شایع‌ترین سرطان در جهان، تهدیدی جدی اما قابل پیشگیری و درمان است. درک پاتولوژی و شیمی این بیماری، از آسیب DNA گرفته تا فعال شدن مسیرهای آنکوژنیک، به ما کمک می‌کند تا علل و عوامل خطر آن را بهتر بشناسیم. انواع اصلی سرطان پوست—BCC، SCC و ملانوما—هر کدام ویژگی‌ها و پیش‌آگهی متفاوتی دارند، اما تشخیص زودهنگام و درمان مناسب می‌تواند نتایج را بهبود بخشد. اپیدمیولوژی نشان می‌دهد که این بیماری در مردان و زنان متفاوت است و عوامل محیطی مانند اشعه UV نقش کلیدی دارند. با پیشگیری (مانند استفاده از ضدآفتاب و چکاپ منظم) و درمان‌های پیشرفته (از جراحی محس تا ایمونوتراپی)، می‌توان تأثیر این بیماری را به حداقل رساند.

منابع

• Stern RS. Prevalence of a history of skin cancer in 2007: results of an incidence-based model. Arch Dermatol. 2010;146(3):279–82. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• Karia PS, Han J, Schmults CD. Cutaneous squamous cell carcinoma: estimated incidence of disease, nodal metastasis, and deaths from disease in the United States, 2012. J Am Acad Dermatol. 2013;68(6):957–66. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• Guy GP Jr, Machlin SR, Ekwueme DU, Yabroff KR. Prevalence and costs of skin cancer treatment in the U.S., 2002-2006 and 2007-2011. Am J Prev Med. 2015;48(2):183–7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol. 2009;27(36):6199–206. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma in the era of molecular profiling. Lancet. 2009;374(9687):362–5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]